ANITA POTH | COACHING & TRAINING

Je lijf en brein op één lijn

Home
Coaching
NLP
- NLP in het kort
- NLP Training | Opleiding
Over mij
Contact
FAQ & Werkwijze
Blog
Meer

Use tab to navigate through the menu items.

Welkom

Je hebt binnenkort een intakegesprek ingepland en ik nodig je graag uit om dit intakeformulier vooraf aan het gesprek in te vullen. Dit formulier helpt om jouw situatie en hulpvraag vooraf helder in beeld te krijgen. Zo kunnen we tijdens het gesprek meteen de diepte in.

Intakeformulier

Dit formulier hoeft alleen ingevuld te worden indien jouw intake gesprek gepland staat. Voor (overige) vragen kun je gebruik maken van het contactformulier of mailen naar info@anitapoth.nl.

Let op: persoonlijke en gevoelige vragen: In dit formulier worden ook enkele persoonlijke vragen gesteld over jouw mentale gezondheid. Deze vragen zijn bedoeld om goed aan te kunnen sluiten bij jouw situatie en om passende ondersteuning te kunnen bieden.

Voel je vrij om aan te geven als je een vraag liever tijdens het intakegesprek bespreekt in plaats van op te schrijven.

Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld volgens de AVG-richtlijnen en worden beschermd verzonden.

Je kunt nu hieronder starten met het invullen van jouw persoonlijke gegevens.

Datum

Dag

Maand

Jaar

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer

E-mail

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Adres*

BSN nummer*

Je vindt je persoonlijke BSN nummer op je id-kaart of paspoort. Ik ben verplicht dit nummer te noteren bij mijn cliënten. De gegevens die je hier noteert worden extra beschermd verzonden.

Hulpvraag en achtergrond

Wat is de reden dat je begeleiding zoekt? (beschrijf kort wat er speelt)

Welke klacht is het belangrijkst voor jou? Waar heb je het meeste last van?

Wanneer zijn de klachten begonnen?

Hoe denk jij dat de klachten zijn ontstaan?

Wat zijn de gevolgen van je klachten? Wat durf je of kun je niet meer doen door je klachten?

Wat wil je graag veranderen of bereiken?

Heb je de afgelopen tijd al iets gedaan om de klachten te verlichten? Zo ja, wat?

Hebben je klachten invloed op je werk, opleiding of dagelijkse bezigheden, bijvoorbeeld doordat je minder uren werkt of studeert dan normaal? Is er iemand betrokken zoals een bedrijfsarts, mentor, studiecoach of leerlingbegeleider?

Heb je eerder hulp gehad voor deze of andere klachten?

Nee

Zo ja, wat en bij wie?

Gebruik je op dit moment medicatie? Zo ja, welke?

Mentaal en emotioneel welzijn

Zijn er belangrijke levensgebeurtenissen geweest in jouw leven (verlies, trauma, relatiebreuk, ziekte e.d.)?

Hoe was je stemming de afgelopen twee weken?

Hoe ga jij met moeilijke gedachten of emoties om? Herken je ze? Wat doe je als je verdrietig, angstig of boos bent?

Heb je financiële problemen?

Nee

Indien ja: kan je hier meer over vertellen:

Heb je lichamelijke klachten of ziektes (gehad)?

Nee

Indien ja: kan je hier meer over vertellen:

Zelfbeeld

Hoe zou je jezelf omschrijven? Als je dit moeilijk vindt: hoe zouden anderen jouw beschrijven of wat zouden ze over jou zeggen?

Wat vind jij negatieve eigenschappen van jezelf?

Wat vind jij positieve eigenschappen van jezelf?

Waar ben je goed in?

Waar ben je minder goed in?

Waar ben je tevreden over in je leven?

Waar ben je minder tevreden over in je leven?

Jouw omgeving

Wat is jouw woonsituatie? Woon je alleen, met een partner, bij je ouders, je gezin of anders?

Ben je tevreden over jouw woonsituatie?

Zeer ontevreden

Vaak ontevreden

Neutraal

Vaak tevreden

Zeer tevreden

Hoe ziet jouw sociale netwerk eruit? Heb je genoeg sociale contacten? Heb je genoeg mensen die je steunen en waarmee je kan praten?

Is jouw sociale netwerk op de hoogte van jouw klachten?

Jouw jeugd

Hoe zou je jouw jeugd omschrijven?

Hoe zou je de opvoedstijl van je ouders en/of verzorgers beschrijven? Waren je ouders heel streng of juist heel los? of hadden ze hele hoge eisen?

Komen er psychische klachten voor binnen je familie? Zo ja, welke?

Jouw leefstijl

Hoe is jouw dagbesteding op dit moment? Heb je een vaste dagbesteding? Sport jij? Wat zijn je interesses/hobby's? Beschrijf hoe een gemiddelde dag er voor jou uitziet?

Slaap en eet je goed?

Ik slaap goed en eet goed.

Ik slaap slecht, maar eet goed.

Ik slaap goed, maar eet slecht.

Ik slaap slecht en eet slecht.

Doe je nog steeds met evenveel plezier mee aan sociale activiteiten?

Ja, alles

Ja, maar minder dan voorheen

Nee

Gebruik je alcohol, drugs of rook je? Zo ja, hoe vaak en hoeveel? Heb je andere gewoonten die mogelijk verslavend zijn, zoals gokken, overmatig shoppen, verzamelen of iets anders? Zo ja, kun je dit toelichten?